广东医保报销,到底怎么报销?

日期:2022-02-17

作者:科技微讯

背景

我以前很少去医院,加上对医保报销制度一无所知,所以看病从来都是 100% 自费。这两年带家人看病的次数多了,医药费也是一笔不少的开支,所以了解了一下医保报销制度,写在这里以作总结,避免自己忘了,也希望有网友通过搜索引擎找到这篇文章,帮到大家。

我本人是广州医保,爸妈长期住在广州,但医保不在广州,所以在广州的医疗机构眼中,我是“本地”医保,我爸妈是“省内异地”医保。基于我个人的经验,这里主要分享本地医保、省内异地医保在广州看病的报销制度,其他省市不一定完全适用,可做参考。

一些概念

社保卡、医保卡

交社保的人都有一张“社会保障卡”,以前是“医保卡”,如果你没有“社会保障卡”只有“医保卡”,那可以去“医保卡”的发卡银行申请更换升级。貌似广州的医保卡、社保卡的发卡银行主要是光大银行,至少我的是,那就去光大银行申请更换,可以现场办理。但不是所有网点都有该业务,关于哪些网点可以更换,可以打给该银行的客服,客服电话可以在搜索引擎搜索“xx 银行客服电话”找到。

“社会保障卡”或“医保卡”其实就是一张银行卡,里面是有钱的,你交的医保首先打给国家,国家再打一部分到你的社保卡或医保卡,广东居民可以在微信的“粤省事”小程序或者“粤医保”小程序里面查看卡里面的余额。

卡里的钱非特殊情况不能取现,只能在医院或支持刷医保卡的药店消费,其实就是刷卡消费,和普通银行卡的刷卡消费一模一样,在医院或药店你就把它当成一张普通银行卡去用就是了,当然你要知道刷卡密码。正因为它其实就是一张银行卡,所以你可以刷你的医保卡给你家人买药,或者刷家人的医保卡给自己买药。

怎样才属于医保报销

医保报销不等于报销全部,报销比例和病种、药物、你的医保类别等多种因素有关。

首先要明确,用医保卡或社保卡里的余额支付 100% 的医药费用,不属于“医保报销”,这等同于用支付宝或微信或其他银行卡支付,这是 100% 自费行为。

医保报销是指:假设本次医药费用是 100 块,你可以用任何一种支付方式付款(包括社保卡、医保卡、其他银行卡、微信、支付宝等等),如果只扣除了,比如 70 块,这才属于医保报销,剩下的 30 块是从国家的医保账户支出的,即国家为你报销了 30 块。30 只是举例子,具体能报销多少和病种、药物等因素有关。

所以 “医保报销” 不等于 “用医保卡付款”,医保报销和你用的付款方式没有任何关系,只要你符合报销条件,你用任何支付方式付款都会给你报销。但由于医保卡或社保卡里的钱只能用于医疗,所以如果你的医保卡或社保卡里还有钱,那为什么不用它来支付呢?除非你忘记密码了...

你忘记带卡了也没关系,打开微信小程序“粤医保”,开通“医保电子凭证”,这是一个二维码,付款的时候扫这个二维码,医药费就会从医保卡或社保卡里面扣。

联网报销、零星报销

从报销的便利性、报销的流程来区分,医保报销可以分为联网报销、零星报销。

联网报销:付款时,工作人员电脑中的结算系统已经自动帮你扣除了报销金额,最后会告诉你扣除了报销金额后,你自己还需要支付多少钱,你可以从发票上看到报销、自费的金额分别是多少。

零星报销:付款时,你需要 100% 自费,看完病后收集各种资料(可能包括诊断证明、发票、费用明细、医保卡复印件、身份证复印件等),递交给参保地的医保部门,填写申请单,接下来可能要等很多天才会收到报销金额,过期不报销视作放弃。

如何报销

医保报销又分为门诊医保报销、住院医保报销。两者的报销手续不一样,门诊报销比较复杂,住院报销相对简单直接。

这里说的“如何报销”,主要是指“如何联网报销”,又或者说“如何避免零星报销”。

住院报销

本地医保

广州医保广州住院,报销流程:

  • 先住院;
  • 再出院;

所以广州医保广州住院,参保人无需办理任何额外手续,出院结算时,工作人员会直接告诉你医保报销后你还需要缴纳多少费用,你收到的单据会清晰地标注着报销金额。

省内异地医保

省内异地医保的结算在不同的城市有不同的政策,主要分为两种情况。

13 市(佛山、珠海、东莞、云浮、深圳、梅州、湛江、肇庆、韶关、中山、茂名、阳江、汕头)医保广州住院,报销流程:

  • 先备案(可选):可以备案,也可以不备案,如果不备案,报销比例可能低一些,关于如何备案,请在搜索引擎搜索“xx 市医保局电话”,打电话问工作人员两个问题:“在广州住院如果不备案,报销比例是否下降?如果下降,请问如何备案,有什么条件?”,据我了解备案很简单,有些地方可电话备案、邮箱备案;
  • 然后住院;
  • 最后出院:出院结算时,工作人员会直接告诉你报销后你还需要缴纳多少费用。如果你在入院前办理了备案手续,报销比例可能高一些,注意是可能,原因请看下一段。

2021 年 10 月份,广东省医保局出了一份通知,通知规定:“从 2022 年 1 月开始,省内跨市住院医疗费用直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准”。这意味着:不备案,不影响报销比例。当然,为了保险起见,还是建议大家电话咨询参保地的医保局,进一步确认。

7 市(惠州、江门、清远、河源、揭阳、汕尾、潮州)医保广州住院,报销流程:

  • 先备案(必须):以上 7 市医保,在广州住院,如果希望出院时直接报销结算,必须先备案,否则只能“零星报销”,相当麻烦;
  • 然后住院;
  • 最后出院:如果已备案,工作人员会自动告诉你报销后自己还需要支付多少钱,如果没备案,需要 100% 自费,然后走零星报销手续;

门诊报销

说完住院报销,接下来说说门诊报销。

本地医保

广州医保广州看病,联网报销流程:

  • 定点:定点是指“选择固定的医疗点”,可以选一个大点、一个小点,简单地说,大点就是大医院,小点就是小医院,小点报销比例比大点高,小问题去小点即可,定点方法请看微信公众号“广州医保”发布的文章;
  • 挂号:据我了解广州大部分医院都可以通过公众号挂号,也可以到医院柜台挂号,挂号时一定要告诉工作人员你是“广州本地医保”,如果你之前在该医院一直是自费,那在挂号处让工作人员把你的资料修改为“本地医保”,否则无法联网直接报销;
  • 门特病种待遇认定:对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤等全省统一执行的52 个特定病种,需要在医院服务台办理特定病种认定,这样可以享受更高的报销比例和报销额度,具体需要什么资料请咨询医院工作人员,通常需要诊断证明,这 52 个病种是全省统一的,但具体到各地市,可能会在 52 个的基础上有所增加,例如广州是 66 个
  • 看病:医生开单时,要告诉医生你是广州本地医保,如果办理了门特认定,也要告诉医生,因为普通病种和特定病种按规定需要分别开具处方,处方单上通常会标志“自费”、“医保”等字样,缴费前先确认;
  • 缴费:据我所知广州大部分医院可以通过公众号缴费,公众号缴费可选”医保缴费“、”自费缴费“,只有选择了”医保缴费“才能直接报销,如果你不小心”自费“付款了,再想改成医保,可能就要让医生重新开单了,所以当你不确定怎么在手机进行医保缴费,建议到医院缴费处缴费,并再次跟工作人员强调你是”广州本地医保“,如果办理了门特待遇认定,也要跟工作人员强调;

之所以反复和挂号工作人员、医生、缴费工作人员强调你是“本地医保”或享受“门特待遇”,是一种保险做法,以防其中一个环节把你当成了自费。当你反复强调了,如果其中一个环节把你当做了自费,下一个环节会提醒你某一个环节搞错了。

注意了,“只有定点医院才能门诊直接报销”只针对综合性医院,如果你去专科医院(例如位于海珠区江南西的广州中医药大学附属骨伤科医院)看门诊,即使你没有定点到这家医院,看门诊也可以直接报销。即:综合性医院门诊报销要先定点,专科医院门诊报销不需要定点。

无论哪家医院,因为各种原因你 100% 自费了,其实也可以通过“零星报销”的方式进行医保报销,但这就比较麻烦了,具体如何办理可以打电话咨询广州医保局的电话,提问:“请问零星报销怎么办理?”

省内异地医保

如果你是省内异地医保,在广州看门诊,以前只能走“零星报销”的方式,现在简单很多,只比本地医保麻烦一点点,以下是现在的新流程:

  • 备案:不同于前面提到的住院备案,这里的门诊备案可以直接在微信小程序“粤医保”或“粤省事”操作,异地就医备案完整流程请参考微信公众号“广东医保”的异地就医指引
  • 选定点:根据“广东医保”的异地就医指引还需要选定点,这里的选定点应该不同于本地医保的选大小点,而是指选择那些支持异地就医直接结算的医疗点,这些医疗点也可以在小程序“粤医保”查看,不要去那些不支持异地就医联网结算的医院看病;
  • 挂号:据我了解广州大部分医院都可以通过公众号挂号,也可以到医院柜台挂号,挂号时告诉工作人员你是“省内异地医保,已经备案”,如果你之前在该医院一直是自费,那在挂号处让工作人员把你的资料修改为“省内异地医保”,否则无法直接报销;
  • 门特病种待遇认定:对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤等全省统一执行的52 个特定病种,需要凭借疾病诊断证明在参保地的医院做门特病种待遇认定(具体怎么操作可以电话咨询参保地的医保局),并要求对方出具《门诊特定病种待遇认定申请表》,凭借这张申请表回到广州的医院找工作人员再做一次门特登记,这样可以享受更高的报销比例和报销额度;
  • 看病:医生开单时,记得跟医生说你有“省内异地医保”,如果办理了门特认定,也要告诉医生,因为普通病种和特定病种按规定需要分别开具处方
  • 缴费:除非你很清楚知道自己做什么,否则不建议用公众号缴费,建议到医院缴费处缴费,并跟工作人员表示你是“省内异地医保,已经备案”,如果办了门特待遇,也告诉他;

所以你看,现在省内异地医保,在广州看门诊,也可以直接在付款的时候完成报销手续,只比本地医保多了一个“省内异地就医备案”的手续,而这个手续可以直接在手机上操作,两三分钟就搞定。对于门特,需要在参保地做一次门特待遇认定,可能还要再回广州的医院登记一次。

新规之前,省内异地在广州看门诊只能走“零星报销”,报销流程相当麻烦,如下:

  • 挂号;
  • 看病:看完病后,让医生开具“诊断证明”,很多医生不会主动开诊断证明,所以需要你主动要求,拿到诊断证明后还要咨询工作人员怎么盖章;
  • 缴费:交完费后,还要拿到发票、详细费用清单(清单上通常有甲类、乙类字样,如果没有请跟工作人员确认),费用清单也要盖章;
  • 回家:带上诊断证明、发票、费用清单、银行卡复印件、身份证复印件等(具体资料咨询参保地的医保局),回到参保地的医保局等相关部门,递交资料,填写表格,申请医保报销,不能随时申请随时报销,过期不报销视作放弃,具体可以打电话给医保局问问;
  • 等待:可能要等很多天报销金额才会到账。

以上报销叫“医保零星报销”,前面提到的缴费时自动报销叫“联网直接结算”。对于长期居住在广州但医保在其他城市的居民,零星报销无疑十分麻烦,年纪较大的参保人更是无从下手。

报销比例

微信公众号“广州医保”分享了最新的广州城乡医保(有时候又叫居民医保)报销比例、广州职工医保的报销比例,至于广东省其他城市的报销比例可以打电话咨询当地的医保局。

总结

广州医保广州就医,很简单,如果是住院什么都不用做。如果是门诊,就要先定点,如果是特定病种,直接在医院做特定病种待遇认定,看病缴费时跟对方强调自己是“本地医保”、“认定了门特待遇”即可。

省内异地医保在广州就医,如果是住院,有些地市要先备案才能直接联网报销,有些地市不需要。如果是门诊,现在也简单了,先做异地就医备案,如果是门特先要在参保地做门特待遇认定,看病和缴费时强调自己是“省内异地医保,已做备案”、“已认定了门特待遇”。

以上报销,均指缴费时直接联网报销结算,如果你不满足条件,那你始终可以走“零星报销”途径,收集好资料,填好表格,递交给参保地的医保局等相关部门,但耗时长,功夫多,实在不建议。

关于医保的任何问题,都可以打这三个地方的电话:就诊的医院、参保地的医保局(或社保局)、就医地的医保局(或社保局),他们往往会耐心解答你的疑问。如果不知道他们的电话,可以在搜索引擎搜索“xxx 医院的电话”、“xxx 医保局的电话”。


相关政策: